O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu ontem aumentar os requisitos para procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que deve impactar a cobertura de planos de saúde no país. A decisão, por maioria de sete votos a quatro, estabelece cinco critérios cumulativos para autorizar tratamentos não previstos na lista oficial.
Novos critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS
Os ministros analisaram a validade da lei de 2022 que tornou o rol da ANS exemplificativo, ou seja, apenas uma referência, e não obrigatório. Apesar de considerar a legislação constitucional, o tribunal adotou uma interpretação conforme à Constituição, modificando o entendimento anterior. Segundo a decisão, para que um procedimento fora do rol seja autorizado judicialmente, será necessário comprovar: prescrição por médico habilitado, inexistência de negativa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada, eficácia comprovada e segurança baseada em evidências científicas de alto grau.
Implicações práticas para os consumidores
Especialistas afirmam que a decisão deve dificultar o acesso a tratamentos fora do rol. Para o advogado Caio Henrique Fernandes, do escritório Vilhena Silva, as operadoras terão que justificar detalhadamente as negativas, apresentando evidências claras de que não há alternativa ou que o tratamento não é eficaz. “O médico precisará indicar, na prescrição, as justificativas baseadas em evidências científicas, reforçando a importância do profissional na batalha pelo acesso ao tratamento adequado ao paciente”, ressalta Fernandes.
Impacto na judicialização e custos do setor
Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), a judicialização da saúde cresceu significativamente nos últimos anos, com aumento de 77% no número de ações judiciais entre 2022 e 2024. Para o presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro, a nova regra pode ajudar a reduzir os processos e, conseqüentemente, os custos do setor, refletindo em menores reajustes nas mensalidades. No entanto, especialistas do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) alertam que a judicialização é consequência de dificuldades de acesso mais amplas e que o impacto da decisão ainda precisa ser avaliado.
Regras complementares para análise judicial
Além dos cinco critérios, o STF definiu que o Judiciário deve verificar se houve negativa ou demora irrazoável na resposta do plano, além de analisar se o ato administrativo da ANS, que negou ou omitiu o procedimento, foi compatível com o pedido apresentado pelo beneficiário. A avaliação deve envolver também especialistas e provas de eficácia do tratamento, além de comunicar a decisão à ANS para inclusão na lista, quando cabível.
Controvérsias e reações
A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) questionou o entendimento, alegando que o STF estaria impondo às operadoras mais obrigações do que o próprio Sistema Único de Saúde (SUS). Para a entidade, a mudança viola o caráter complementar da assistência à saúde privada. A decisão do STF marca uma mudança de entendimento, que busca equilibrar o setor e reduzir a quantidade de ações judiciais, que já representam um gasto de aproximadamente R$ 16 bilhões anuais, segundo dados do setor.
Perspectivas futuras
Especialistas esperam que a nova orientação contribua para diminuir a inflação médica e os reajustes das mensalidades, embora o efeito só seja percebido a médio prazo. O advogado Caio Fernandes reforça que a decisão valoriza a necessidade de justificativas detalhadas pelos médicos, reforçando a segurança jurídica na cobertura dos tratamentos.
Para conferir detalhes completos da decisão, acesse a matéria do O Globo.
