O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) anunciou um novo programa de piloto que exige aprovação prévia para certos serviços de beneficiários do Medicare em seis estados. A iniciativa, parte do modelo Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR), busca combater fraudes e desperdícios, mas tem gerado preocupações entre legisladores e pacientes.
O que é o piloto de aprovação prévia do Medicare
O programa, divulgado pelo CMS em junho, prevê que beneficiários do Medicare tradicional realizem uma pré-autorização antes de acessar determinados procedimentos de saúde. A medida visa acelerar e melhorar o processo de aprovação, além de evitar serviços desnecessários, de acordo com o órgão.
O piloto é uma tentativa de reduzir os gastos com serviços considerados de pouco benefício clínico. Em 2022, o Medicare gastou até US$ 5,8 bilhões em procedimentos potencialmente inadequados, revelou a Medicare Payment Advisory Commission. A iniciativa usará empresas privadas para testar o uso de inteligência artificial na análise dessas autorizações.
Serviços afetados e exceções
De acordo com o CMS, o modelo irá focar em itens e serviços vulneráveis a fraudes, desperdícios e abusos, como implantes de estimuladores nervosos elétricos, substitutos de pele e tecido, além de procedimentos como artroscopia de joelho para osteoartrite. Serviços importantes, como emergenciais, internações e aqueles que representam risco à saúde se atrasados, ficarão de fora do piloto.
Reações e preocupações
Apesar do objetivo de otimizar o uso de recursos públicos, o projeto tem sido criticado por deputados democratas. Em agosto, uma carta dirigida ao administrador do CMS, Mehmet Oz — conhecido como Dr. Oz — expressou preocupações de que a aprovação prévia pode limitar o acesso dos beneficiários à assistência médica adequada e criar incentivos para priorizar lucro sobre o bem-estar do paciente.
Impactos e próximos passos
Por enquanto, o piloto será realizado em seis estados, mas a implementação completa e seus efeitos ainda serão avaliados ao longo do tempo. O CMS afirma que os serviços considerados de alto risco, como internações e emergências, não estarão sujeitos ao novo procedimento.
A expectativa é que, caso o programa seja bem-sucedido, ele possa servir como modelo para melhorias na gestão de recursos do Medicare, embora a discussão sobre o equilíbrio entre controle de gastos e acesso à saúde continue acirrada.
