O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira aumentar os requisitos para que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A medida faz parte de um entendimento consolidado após mudança na interpretação do rol, que passou de taxativo para exemplificativo.
Critérios para autorização de procedimentos fora do rol da ANS
Por sete votos a quatro, os ministros aprovaram a adoção de cinco critérios cumulativos que, se cumpridos, autorizam a cobertura de tratamentos não previstos na lista oficial. São eles:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para o procedimento;
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
- Comprovação de eficácia;
- Segurança do tratamento, respaldada por evidências científicas de alto nível.
Especialistas afirmam que a decisão pode dificultar o acesso dos usuários a tratamentos fora do rol, pois a prescrição médica precisará ser detalhada e fundamentada de forma rigorosa para garantir a cobertura.
Por que o STF revisou a cobertura de planos de saúde?
Antes de 2022, o rol da ANS era considerado taxativo: as operadoras só precisariam oferecer os procedimentos listados. Com a mudança, passou a ser uma referência, levando muitos usuários a recorrer à Justiça para garantir tratamentos não previstos na lista. O novo julgamento buscou estabelecer critérios claros para evitar excessivos litígios, definindo que a autorização depende do cumprimento das condições aprovada pelos ministros.
Regras para médicos e pacientes
Quando um médico prescrever um tratamento fora do rol, será necessário indicar evidências de eficácia e justificar por que não há alternativa no rol da ANS ou por que a opção recomendada é a mais adequada para o paciente. Segundo especialistas, a justificativa precisa ser detalhada e fundamentada para assegurar o direito à cobertura.
Impactos para tratamentos de doenças específicas
Tratamentos promissores ou terapias não homologadas, como aquelas ligadas ao transtorno do espectro autista (TEA) ou ao transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), ainda dependem da comprovação de eficácia pelo médico para garantir a cobertura. Da mesma forma, medicamentos caros para doenças raras somente serão autorizados se cumprirem os requisitos estabelecidos, independentemente do valor.
Procedimentos de cirurgia reparadora e coberturas
Procedimentos de reconstrução, como cirurgias plásticas após tratamentos de câncer ou emagrecimento significantivo, continuam sendo considerados de caráter reparador, com garantia de cobertura, desde que haja recomendação médica e laudo comprovando a necessidade. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento nesse sentido, evitando decisões liminares que restringiam esses procedimentos.
Perspectivas futuras
O STF ressaltou que a decisão visa equilibrar o direito do consumidor com a sustentabilidade do sistema, reforçando a necessidade de justificativas claras para procedimentos fora do rol. A expectativa é que o entendimento ajude a reduzir ações judiciais e padronize a avaliação dos pedidos de cobertura pelos planos.
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