O Supremo Tribunal Federal (STF) formou maioria nesta quinta-feira (18) para estabelecer requisitos que autorizam planos de saúde a cobrir procedimentos não incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão decorre de uma análise sobre a validade de lei de 2022 que tornou o rol da ANS como referência, permitindo exceções mediante comprovação científica.
Critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS
O relator, ministro Luís Roberto Barroso, propôs cinco critérios obrigatórios, que devem ser cumpridos de forma cumulativa pelos planos de saúde. Os critérios incluem, entre outros:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente
- Ausência de negativa expressa da ANS ou análise pendente de atualização do rol
- Falta de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento baseada em evidências científicas de alto nível
- Registro do procedimento na Anvisa
Essa orientação foi seguida por ministros como Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux e Dias Toffoli, enquanto outros como Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia divergiraram, questionando a implementação dos critérios.
A discussão jurídica sobre o rol da ANS
O debate no STF gira em torno da legalidade de uma lei de 2022, que tornou o rol da ANS uma lista exemplificativa, ou seja, uma referência, e não uma obrigatoriedade. Segundo essa lei, procedimentos prescritos por médicos, mesmo fora do rol, podem ser autorizados caso haja comprovação de eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
Este entendimento contrasta com decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de 2022, que considerou o rol como taxativo, restringindo a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde aos procedimentos listados. Representantes de órgãos de defesa do consumidor argumentam que tratamentos não incluídos na lista não devem ser descartados automaticamente.
Repercussões na assistência à saúde
A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) apresentou questionamento ao STF, alegando que a mudança na interpretação do rol compromete o caráter complementar da assistência privada, ao exigir das operadoras mais do que o que é imposto ao Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo a entidade, a determinação amplia indevidamente a obrigatoriedade de cobertura.
O advogado especialista em direito à saúde, Fernando Albuquerque, destaca que a decisão do STF poderá redefinir os limites da cobertura obrigatória, trazendo maior autonomia às operadoras e exigindo maior comprovação científica para autorizações de procedimentos.
Perspectivas futuras e impacto na legislação
O julgamento no STF deve definir se os procedimentos fora do rol poderão ser considerados obrigatórios mediante os critérios propostos, impactando tanto o setor de planos de saúde quanto os direitos dos usuários. A expectativa é de que, com a decisão, haja maior segurança jurídica para as operadoras e maior possibilidade de respaldo técnico para tratamentos inovadores.
A análise completa do STF deve continuar nas próximas sessões, influenciando diretamente a regulamentação da assistência à saúde contratada no país e o equilíbrio entre regulação estatal e liberdade das operadoras.
