A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) declarou que é lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura para medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi tomada ao dar provimento a recurso de uma operadora contra uma sentença que determinava a fornecimento do medicamento para uma paciente com transtorno do espectro autista (TEA).
Contexto da decisão e argumentos jurídicos
O processo envolveu uma beneficiária do plano de saúde cuja mãe pediu a inclusão de uma pasta de canabidiol prescrita para uso em casa. Após a negativa da operadora, a mãe ajuizou uma ação pedindo indenização por danos morais. O juízo de primeira instância e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina entenderam que a operadora deveria pagar pela medicação, com base na Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde. Artigo 10, parágrafo 13 da lei, que permite a cobertura de tratamentos não previstos na lista da ANS, desde que haja recomendação médica e comprovação de necessidade.
Intenção do legislador e entendimento do STJ
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a legislação tem como intenção excluir medicamentos de uso domiciliar da obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde. Ela destacou que o inciso VI do artigo 10 da lei afirma que esses medicamentos não fazem parte do plano-referência de assistência à saúde, salvo exceções específicas. No entanto, o parágrafo 13 cria uma possibilidade de cobertura, mediante critérios que demonstram a necessidade do tratamento.
A ministra ressaltou também que a interpretação do artigo 10 deve ser feita de forma conjunta. Enquanto o inciso VI retira a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, o parágrafo 13 permite a cobertura de tratamentos que possam estar fora do rol da ANS, desde que atendidos certos requisitos.
Jurisprudência sobre medicamentos à base de canabidiol
De acordo com Nancy Andrighi, o STJ já decidiu que os medicamentos à base de canabidiol devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, como no REsp 2.107.741. Contudo, ela lembra que a Turma já afastou a obrigatoriedade de cobertura quando o uso do medicamento for para administração domiciliar, como ocorreu neste caso, sob segredo de justiça.
Por outro lado, a ministra destaca que a cobertura será obrigatória se o medicamento for utilizado em internação domiciliar substitutiva ao ambiente hospitalar (REsp 1.873.491) ou se sua administração exigir intervenção direta de profissional de saúde, mesmo fora de unidades de atendimento (EREsp 1.895.659). O número do processo, contudo, não é divulgado em razão de segredo judicial.
Para a relatora, a jurisprudência do STJ tem entendido que a exclusão do medicamento de uso domiciliar da cobertura obrigatória é uma posição consolidada, salvo exceções que envolvem necessidade de intervenção médica ou internação hospitalar.
O artigo completo da decisão pode ser acessado neste link.
