A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear transplantes conjugados de rim e pâncreas, incluindo exames e procedimentos anteriores e posteriores à cirurgia, quando inexistir alternativa terapêutica. A decisão reforça o entendimento de que a cobertura deve ocorrer independentemente de o procedimento estar ou não no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Decisão do STJ reforça obrigatoriedade de cobertura do transplante conjugado
O caso envolvia um paciente diabético com insuficiência renal que teve a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento de transplante conjugado. A operadora alegou que o procedimento não constava na lista de procedimentos obrigatórios da ANS, levando a uma contestação judicial que resultou na decisão favorável ao consumidor pelas instâncias inferiores.
Ao analisar o recurso, o STJ destacou que o rol da ANS, ao contrário do que alegava a operadora, prevê explicitamente o transplante renal com doador vivo ou morto, mesmo que não seja conjugado com o transplante de pâncreas. A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, reforçou que o Decreto nº 9.175/2017 e a Portaria GM/MS nº 4/2017 regulam critérios específicos para a indicação do procedimento, considerando a ausência de alternativas terapêuticas eficazes.
Transplante conjugado de rim e pâncreas é considerado essencial
A relatora ressaltou que a inclusão do procedimento no Sistema de Lista Única implica a inexistência de substituto terapêutico para a condição do paciente. Segundo ela, além da obrigatoriedade de custeio, procedimentos pré e pós-transplantes, considerados emergenciais, também devem ser integralmente cobertos pelo plano de saúde.
“Cabe à operadora de plano de saúde, observada a legislação específica e o critério de fila única de espera, custear o transplante conjugado de rim e pâncreas indicado ao paciente, como faria se fosse apenas de rim de doador falecido, previsto no rol da ANS”, afirmou a ministra na fundamentação da decisão, negando provimento ao recurso especial apresentado pela operadora.
Implicações para a cobertura de procedimentos em saúde suplementar
A decisão reforça o entendimento de que a obrigatoriedade de cobertura não se limita ao rol da ANS, especialmente em situações onde há ausência de alternativas terapêuticas, e destaca a importância de considerar a especificidade clínica de cada caso.
Segundo a legislação vigente, procedimentos como o transplante conjugado de rim e pâncreas, quando indicados pelos médicos e respaldados por critérios técnicos, devem ser assegurados às pessoas que não tenham outra opção de tratamento eficaz. A inclusão no Sistema de Lista Única do SUS também é um fator que evidencia a necessidade de cobertura, por refletir a ausência de alternativas farmacológicas ou procedimentos substitutivos.
Mais detalhes
Para conferir o acórdão completo do julgamento no processo REsp 2.178.776, clique aqui.
Esta decisão destaca a responsabilidade do sistema de saúde suplementar em garantir tratamentos essenciais, mesmo quando não explicitamente previstos em listas de procedimentos obrigatórios, reforçando o direito do consumidor de acesso a tratamentos compatíveis com a sua condição clínica.
